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中日友好醫院急診科進修體會

日期: 2022-06-06
                                                                                                 ---- 邢秀麗
    時光飛逝,一眨眼我在中日友好醫院急診科的進修已經進入尾聲。在此期間,北京疫情再度爆發,各級別醫療機構均進入戰時的緊張狀態,感謝中心領導在人員極度緊缺的情況下,依然支持我完成了此次進修。這次急診科進修對我自身也是一個很大的挑戰,通過這次進修學習,我見識並熟悉了很多急症常見病症的診治思維和方法,即開拓了視野也拓寬了診治病例的思路。我希望能把此次觀摩學習到的知識與經驗分享給大家,並運用到以後社區的醫療工作中去,提升診治的效率。
    急診科是醫院搶救急、危、重症患者的前沿陣地,重症的患者多呈現以下幾個特點:發病急、時間緊、病情複雜,所以急診科的大夫需要分秒必爭,在極短的時間內給予重症患者及時的搶救與護理。但是來急診科就診的患者呢往往又是輕重不同的患者混雜在一起,有些患者可能會因為某一局部症狀或者體征就來急診科,比如牙痛或者腹痛等,所以病情評估是急診醫生重要的工作。對任一患者急診醫生首先要判斷其危機程度、特別要注意有無立即或潛在的危機生命的情況,在大量的患者中間快速的甄別出“真正的”急診患者,這種能力需要較長一段時間的培養及長期的積累才能形成。我們在日後社區醫療工作的治療中也應該主動的培養這種能力,對於很多病症來講,教科書所描寫的的典型症狀隻是其中的一部分,任何一種疾病都存在許多不典型的臨床表現,社區的醫生也應該熟悉不典型症狀的臨床表現,透過外在表現的症狀,認識疾病的本質,對患者進行準確的判斷,對患者的生命負責。
    在中日友好醫院觀察室學習的兩個月裏,我就碰到了兩例嗜血綜合征的患者,一位是在外院確診化療後複發的患者,一位是因發熱送到中日醫院尋因過程中,在骨髓穿刺後,發現了嗜血細胞後確診的患者,二者的臨床表現的症狀有很大的區別,但是本質都是嗜血綜合征。另外還遇到一位患者,是腦梗治療中突然出現了粒細胞缺乏後轉中日急診觀察室的,在對症治療及尋因過程中發現患者不僅為粒細胞缺乏,還同時存在全身淋巴及腫大,考慮淋巴瘤可能,為了明確診斷,在指導老師的帶領下進行了一係列的相關檢查(骨髓穿刺、PET、及淋巴結活檢等),最後考慮是Lg4相關性疾病所致的一係列炎症反應,患者得到了進一步的對症治療。這些都是社區醫院接觸不到的病例,但也有可能在社區我們也曾經接觸過這樣的患者,但由於我們的相關知識匱乏而忽視遺漏掉了。通過這次學習,日後遇到同樣類似症狀的患者,肯定能想到學習時的病例,給與患者準確的診斷;同時更重要的是提升了我主動學習的欲望,可以更加積極主動的去了解這次沒有遇到的一些疾病的典型及不典型的臨床表現,透過現象去認識疾病的本質,對患者更加的負責任。
    同時,本次進修學習也見到了一些我們在社區醫院經常可以看到的病例,比如一些急性胰腺炎及消化道出血的患者,對於急性胰腺炎的患者,主要分為脂源性胰腺炎和膽源性胰腺炎,脂源性胰腺炎主要是由血脂太高所致,尤其是甘油三脂,以後如果在社區遇到這些患者,患者生命體征也平穩,我們可以給與禁食水、抑酸、抑酶、補液對症治療,炎症指標比較高的,可以加用抗炎治療。對於膽源性胰腺炎處理禁食水、抑酸、抑酶及補液、抗感染對症治療,如果患者腹痛、腹脹和嘔吐比較嚴重患者給與胃腸解壓並及時請外科會診,收入院進行手術治療。對於急性膽囊炎、急性膽管炎的患者治療也是禁食水、抑酸、抑酶、及補液及對症治療,症狀不緩解,患者也不能及時手術處理,都在介入超聲評估後,給與經肝膽囊穿刺置管引流。通過學習後,碰到胰腺炎患者,我們也能在第一時間給患者提供更好的診療服務後,再協助其轉診到醫療設備更好的三甲醫院就診。對於消化道出血的患者,主要分為上消化道出血和下消化道出血兩種類型,上消化道出血治療上主要是抑酸、口服凝血酶及禁食水等對症治療,出血量大的及時抗休克,並及時完善胃腸鏡明確出血原因後對因治療。在急救觀察室進修這一個月,我還見到了深靜脈置管、胸腔穿刺置管引流及胸腔穿刺閉式引流術這些基本操作,雖然目前這些在目前在社區醫療工作中還用不到,但是隨著社區醫療技術與設備的改進,我們醫療的診療水平也要跟著一起提升。
    特別值得一提的是,中日友好醫院急診,對於STEMI患者,門診專門設立了一個胸痛門診,寫胸痛待查,走胸痛流程,搶救室大夫完善TNT+心梗三項、及凝血、心電圖等相關檢查、開冠脈造影,第一時間給與雙抗,聯係導管室後把患者送到導管室,盡量縮短門診時間。對於急性心衰合並急性心梗的患者,首先通知三線老師,請心內科會診,第一時間給與靜脈推注利尿劑、無創呼吸機吸氧、擴冠、鎮靜等對症治療,患者生命體征平穩後收心內科繼續治療。在這裏老師們還有些小的細節值得我們借鑒學習,就是他們每次用抗生素時都要先看抗生素的用藥說明及患者的腎功能和肝功指標來決定抗生素的給藥劑量及給藥頻次,對於休克補液的患者,他們是根據患者血氣裏乳酸(大於2)及或堿剩餘(小於5)或平均動脈壓小於60mmHg,考慮是容量不足所致,及時給與補液擴容,不是一上來就先給升壓藥;對於升壓藥,這邊常用去甲腎上腺素、間羥胺這兩種藥,下深靜脈管的首選去甲腎上腺素,沒有深靜脈的用間羥胺,這樣就避免去甲腎上腺素靜脈注射局部及周圍因反應性血管痙攣,引起的缺血壞死。對於腎功能不全的患者盡量化驗BNP,因為腎功能不全會影響NT-proBNP的結果。雖然我們社區醫生的醫術水平與三甲醫院有很大的差距,但是我們的對待診療的態度要向他們看齊,做到零失誤,做到精益求精。
    最後想分享的就是,中日友好醫院急診科大夫們對待患者及患者家屬的耐心與愛心,作為一名急診醫生不僅要熟悉各科專業的理論,更要熟練掌握各項急救操作,還要具備常人沒有的耐心,在如此緊急的情況下,醫生們以真心真誠的態度對待病人,認真的做好與病人家屬的溝通,所以今後的工作中我們要既莊重嚴肅又不失愛心的對待每一位患者與患者家屬,使得醫患關係變得更加和諧,更加有利於疾病的診療。
    通過這次進修,中日友好醫院大夫們縝密的邏輯思維,嚴謹的工作態度,與患者及家屬積極有效的溝通能力,都使我受益匪淺,感謝這三個月中日急診科帶教老師們的辛勤付出,感謝各位老師和同學們在我進修學習中的關心、幫助與鼓勵,讓我學有所得,學有所獲。也感謝中心領導給了我這個寶貴的學習機會,通過進修學習,把所學到的技術帶回去,更好的為患者服務。
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