病曆質量管理小組例會（14.12.02）

                                                                               ---- 醫療科
    周二下午，中心病曆質量管理小組召開工作例會，分析10月份社管中心月考核病曆檢查結果，討論質量互查中病曆書寫問題，交流急診病曆書寫心得。
    10月份社管中心月考核中對病曆檢查的反饋顯示，我中心及衛生站的主要問題是診斷不明確、缺乏陽性體征和必要的陰性體征，比如呼吸道疾病無體溫記錄；腹痛無腸鳴音描寫；腦血管疾病神經係統查體描寫不完整等。11月份質量互查中對病曆書寫存在一些爭議，針對具體問題大家展開討論，同時對西園三區代煎藥病曆的書寫問題達成共識。最後，大家交流急診病曆書寫心得，共同學習一份優秀病曆的書寫，包括內容的選材及社區處理流程。
    病曆在臨床診療中具有重要作用，要求大家書寫病曆時要重視典型症狀的描述和重要體征的詳細記錄，注意診斷的嚴謹性。例會要求每一位醫生都強化病曆書寫準確性的意識，加強臨床思維邏輯性，提高快速書寫病曆能力。同時我們將會加強檢查和監督力度，以進一步提高門急診病曆質量。